当前推进跨省异地就医直接联网结算存在困难及建议

随着我国经济的快速发展， 我国各地区的人口流动日益频繁， 尤其是劳动力的流动性加大， 异地就医的客观需求不断增长， 实现医疗保险异地就医即时结算是一项复杂的系统工程。 如何解决跨省异地就医问题， 已经成为当前医保发展的重点任务。

1 基本情况

为使异地就医参保人员的服务更加便捷， 医疗费用管理更加规范， 基金使用效率更加提升， 按照李克强总理的部署， 加快了异地就医直接结算的步伐， 提出了异地就医直接结算的对策。 2016 年 12 月 ， 基本医保全国联网和跨省异地就医直接结算工作全面启动。

数据显示， 截至 2017 年 12 月 31 日， 在全国所有省级平台、 所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接的基础上， 全国跨省定点医疗机构已有 1 万多家家、90%以上的三级定点医疗机构已联接入网， 超过 80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。 当前异地就医直接结算采用就医地目录、参保地、 就医地统一管理的制度模式， 建立省级预付金、国家平台统一清算的财务管理模式。

2 存在困难

2. 1 跨省异地就医实现即时结算后， 我们这种区级医疗条件差的地区更多的患者会流向大城市的大医院就医， 导致医保资金、 各种医疗资源也会向大城市、 大医院聚集， 这样使得地区之间的医疗水平发展不平衡加剧。 另外， 也会增加就医地的地方财政压力， 同时使就医流入地看病更难。

2. 2 跨省异地就医实现即时结算后， 把大范围的患者释放出来到异地去就医， 对参保地的审批能力提出挑战， 即什么样的病人可以留下， 什么样的病人转到省一级的医院， 什么病人可以转出去， 缺乏相应的界定标准。 服务提供方在缺乏很好的医疗质量评价标准的情况下， 对认定异地就医的合理性提出挑战。

2. 3 异地就医直接结算管理在有些问题上还存在缺失，这就给一些不法分子提供了机会， 他们钻法律法规的空子，在异地就医报销时冒名顶替， 使得骗保等违法现象时有发生， 甚至出现医患联合骗取、 套取社保基金等严重违法问题，给异地就医管理的顺利开展造成了阻碍。 医疗保险可持续发展的关键是医疗保险基金收支平衡。 保障医疗保险收支平衡是医疗保险经办及监管部门的主要职责。 长期以来， 由于人员编制问题， 医疗保险经办及监管部门人员少， 劳动量大，存在着较大的监管压力。

2. 4 就医地医疗机构考虑到医保基金垫付回款的及时性、 现金流的效率问题。 办理好手续到北京等大城市住院的参保人出院后不能即时结算报销， 需要等一周左右才能报销。 有参保人反映， 中国医学科学院肿瘤医院出院后需要 7天后才能结算。 这样参保人出院后还需要再在大城市等着结算， 参保人经济上负担不起， 时间上也等不起， 对此意见很大。

2. 5 跨自然年度治疗按一笔费用整体结算问题。

在我市住院联网结算的， 按出院日期为结算时点； 而省平台联网结算的， 按住院日期为结算时点。 例如： 我区一参保人在千佛山医院多次住院， 2017 年 12 月 19 日再次住院，直到 2018 年 2 月 22 日出院。 在我市住院联网结算的，这笔跨年度医疗费用为 2018 年度的费用； 而在千佛山医院联网结算这笔跨年度医疗费用为 2017 年度的费用， 标准不统一， 引起参保人的不满。

3 建议

3. 1 提升统筹区域内医疗服务水平。 加强对统筹区域内医疗资源的统筹分配， 进一步推进医疗卫生领域改革， 加大医疗资源投入， 有效提升统筹区域内医疗服务水平， 可以减少参保人员异地就医， 让参保人员在统筹区域内就可以实现更好的医疗服务， 为参保人员提供更高水平的医疗服务。

3. 2 完善分级诊疗制度。 按照卫计委关于“保基本， 强基层， 建机制” 的要求， 建立“小病不出县、 大病不出市、疑难重症到上级大型综合性医院” 的分级诊疗格局， 减少参保人员异地就医无序化。 异地转诊交由市级水平较高的医院负责审批， 确保异地就医的合理性。

3. 3 提高医院自身监管， 大力提升医院业务经办人员的素质和能力， 同时， 增加医保经办人员编制， 设立异地就医结算管理专职人员， 加强监管力度， 改进监管方式， 规范具体结算流程。

3. 4 、 卫计委出面协调各大医院， 在参保人出院后能够实现即时结算， 切实减轻参保人的经济负担。

3. 5 建议统一参保人住院治疗过程跨自然年度医疗费的标准。 可以以出院结算日期为结算时点， 按一笔费用整体结算。 也可以计算日均费用后， 根据跨年度前后的住院天数，将住院医疗费用分割到两个年度， 确定基金和个人费用分担额度。

尽管异地就医直接结算是对医保管理的挑战， 出现这样那样的问题， 但我们相信这些挑战随着工作的深入推进可以得到化解。